Sondaggio DdS

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Indirizzo e-mail *

Regione/Città di residenza? *

Sesso *
UomoDonna

Altezza (cm) *

Peso (kg) *

Età *
Bambino (3-11 anni)Adolescente19-2930-3940-4950-5960-6970-7980 e oltre

Come hai scoperto di soffrire di Disturbi del Sonno? *
Parlando con il mio/a Partner/ConviventeParlando con il mio Medico di BaseParlando con il PediatraParlando con il mio NeurologoParlando con il mio PneumologoAltro:

Soffri di Diabete di tipo 2? *
SiNo

Soffri di altre patologie? *
NoCardiologicheNeurologichePsicologicheAltro:

Sei in terapia per Apnee Notturne con: *
CpapAuto-CpapBilevelMad (Protrusore Mandibolare)Nessuna delle precedentiAltro:

Da quale medico specialista sei seguito per la terapia Cpap?
PneumologoNeurologoAltro

Di quale Disturbo/i del Sonno soffri? *
InsonniaEccessiva Sonnolenza DiurnaMovimenti Periodici delle GambeNarcolessiaInsonnia e Eccessiva Sonnolenza DiurnaInsonnia e Movimenti Periodici delle GambeParasonnieAltro:

Assumi farmaci per uno o più Disturbi del Sonno? *
SiNo

Le Apnee Notturne di cui soffri hanno comportato inabilità al lavoro parziale o totale? *
SiNoAltro:

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER SCOPI Informativi con dati aggregati (anonimi) *
Gent.mo/ma, la informiamo, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (di seguito, GDPR), che il trattamento dei Suoi dati personali, delle informazioni che La riguardano, delle altre categorie particolari di dati, raccolti nel corso dello studio/sondaggio, sarà improntato al rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali e ai principi di correttezza, liceità, trasparenza, minimizzazione dei dati, esattezza, integrità e riservatezza e potrà essere svolto in via manuale o in via elettronica o comunque con l’ausilio di strumenti informatizzati o automatizzati. In particolare, in riferimento ai dati personali che rivelino l'origine etnica, le convinzioni religiose, filosofiche, le opinioni politiche, l’appartenenza sindacale, nonché a trattare dati genetici, intesi ad identificare in modo univoco una persona, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o l’orientamento sessuale, la informiamo che: a) I dati liberamente conferiti saranno utilizzati solo per scopo di sondaggio/ricerca e verranno comunicati o diffusi solo a scopo Associativo o per conoscere eventuali criticità durante il periodo covid 19 b) Il conferimento dei dati è facoltativo e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare solo l’interruzione della Sua partecipazione all'Indagine/sondaggio. Salvo le eccezioni previste dal Regolamento per l’uso dei dati a fini di ricerca (Articolo 89 del GDPR e All. A.4 del D.Lgs n. 196/2003), Lei ha diritto in ogni momento di: 1. Accedere ai suoi dati personali e ottenere conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano; 2. Ottenere la rettifica o la cancellazione dei dati o la limitazione del relativo trattamento; 3. Se i dati sono in formato elettronico, richiederne la portabilità; 4. Opporsi per motivi legittimi al trattamento; 5. Proporre reclamo all'autorità di controllo. Maggiori informazioni su segreteria@apneedelsonno.it - Grazie AAI